지원사항

단과대학

모집단위(학과/부)

수험번호

성명

연 락 처

주소:

전화: 휴대폰:

교사확인

성 명

연 락 처

농어촌 소재

초·중·고

12년 교육과정 이수자

학 교 명

학 교 소 재 지

재 학 기 간

고등학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

중학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

초등학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

농어촌 소재

중·고

6년 교육과정 이수자

학 교 명

학 교 소 재 지

재 학 기 간

고등학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

중학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

거주자

주 소

거 주 기 간

학생

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

부

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

모

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

귀 대학교의 농어촌학생전형 지원 자격을 갖추었음을 확인합니다.

201 년 월 일

고등학교장 (직인)