수 상 자

인적사항

성 명

고 교 명

주민등록번호

-

응 시 분 야

수상명

대 회 명 칭

대회 개최일

개최 기관명

주최(주관) 기관명

후원 기관명

참가 범위

국제( ) 전국( ) 광역시·도( ) 시·군·구( ) 기타( )

참가 인원

전체 참가인원

응시분야 참가인원

대회규모 및 수상 인원

수상 순위

수 상 명

수상 인원

1순위

명

2순위

명

3순위

명

4순위

명

기타상

명

개최기관

주 소

우편번호 ( )

담당자성명

(인)

전화번호

위의 사실을 증명합니다.

2019년 월 일

기관명(장): 직인

공주대학교총장 귀하