전형 유형

제 출 서 류

비 고

정시 '가'군

정원내

일반

전형

▫ 입학원서 1부(인터넷 접수로 제출 생략)

※공통 사항(특성화고졸재직자전형 제외)

□ 2012년 2월 졸업자부터 2014년 2월 졸업 예정자 중 학생부 자료 온라인 제공 비동의자,방송통신고,고등기술학교, 특수학교, 산업체부설고 졸업(예정)자는 반드시 학교생활기록부1부를기간 내에 제출하여야 함

□ 2011년 2월 졸업자 및 그 이전 졸업자(수능에 의한 비교내신 대상자)는 반드시 졸업증명서 1부를 기간 내에 제출하여야 함

□ 검정고시 합격자는 검정고시 성적증명서 1부를 기간 내에 제출하여야 함

※ 증빙서류는 2013.12.12.이후 발급한 서류만 인정함

정

원

외

농어촌

(도서·벽지)

학생

▫ 농어촌(도서·벽지)소재 고등학교 3년 교육과정 이수자(고교 재학기간 3년간 부모와의 동거 필수)

․ 농어촌(도서·벽지)학생전형 추천서 1부

․ 주민등록등본 1부

․ 가족관계증명서1부

․ 본인 및 부모의 주민등록초본 각 1부

․ 부모의 사망, 실종의 경우 제적증명서 1부

․ 부모가 이혼한 경우 혼인관계증명서 1부

▫ 농어촌(도서·벽지)소재 초·중·고등학교 12년 전 교육과정 이수자(부모와의 동거는 필수 사항이 아님)

․ 농어촌(도서·벽지)학생전형 추천서 1부

․ 초·중학교 학교생활기록부 사본1부(담당 부서 원본대조 확인필 및 학교장 직인)

기회

균형

선발

▫ 기초생활수급자: 지방자치단체에서 발급한 증명서(수급자증명서) 1부, 가족관계증명서 1부(부·모 기준), 주민등록등본 1부씩(수급자 기준)

▫ 차상위 복지급여를 받고 있는 가구 및 우선돌봄 차상위 가구의 학생

- 공통: 가족관계증명서 1부(부·모 기준), 주민등록등본 1부씩(수급자 기준)

- 선택: 시·군·구청장 등의 ｢자활근로자확인서」,「장애수당·장애인연금대상자확인서｣,「한부모가족증명서」,「차상위본인부담경감대상자확인서」,「우선돌봄 차상위 확인서」

특성화 고졸

재직자

전형

▫ 입학원서 1부(인터넷 접수 시 전산입력)

▫ 고등학교 졸업증명서1부

▫ 산업체 재직자[산업체 재직(경력사항 기재)증명서1부, 건강보험료 또는 국민연금 등 납입증명서1부]

▫ 4대보험 미가입 영세창업·자영업자[사업자등록증사본 1부, 납세증명서사본 1부]

▫ 4대보험 가입 대상사업체가 아닌 1차산업 종사자(농업,수산업등)[농지원부,영농사실확인원(읍,면,동장 발행)등 국가·지방자치단체가 발행하는 공적 증명서1부]

정시

'나'군

정원내

일반

전형

▫ 입학원서 1부(인터넷 접수로 제출생략)

자 활 근 로 자 확 인 서

처리기간

즉 시

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

(소재지)

세대주성명

(시설명)

세대주와의 관계

참여구분

□ 국민기초생활보장 수급자 □ 차상위 자활

사업내용

용 도

제 출 처

「국민기초생활 보장법」시행령 제20조에 따른 자활근로자임을 확인하여 주시기

바랍니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

대상자와의 관계

OOO도 OO시장 귀하

※ 구비서류: 없음

수수료

없음

발급번호

제

호

상기자가 자활근로자임을 위와 같이 확인합니다.

년 월 일

OOO도 OO시장

장애인연금, (경증)장애수당, 장애아동수당 수급자 확인서

처리기간

즉시

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

(소재지)

세대주성명

(시설명)

세대주와의 관계

수급자 구분

□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급

□ 지체 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 뇌병변

□ 정신 □ 자폐성 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간

□ 안면 □ 장루 □ 간질

요루

□ 장애인연금( □ 기초부가급여 □ 차상위부가급여 )

□ (경증)장애수당 □ 장애아동수당

용 도

제 출 처

｢장애인연금법｣, ｢장애인복지법｣ 제49조 및 같은 법 제50조제1항에 따른 장애인연금, (경증)장애수당 및 장애아동수당 대상자임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계

특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 구비서류: 없음

수수료

없음

발급

번호

제 호

위와 같이 확인합니다.

년 월 일

특별자치도지사･시장･군수･구청장 󰃡

[별지 제6호서식] [1 면]

우선돌봄 차상위 자격

■ 결 정

통지서

□ 중 지

신청인

/

세대주

성 명

생년월일

전화번호

휴대전화

주 소

전자우편

신청내용

신청구분

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

■ 적 합

1. 귀하가 신청한 우선돌봄 차상위 자격에 대한 조사·심의 결과 차상위 우선돌봄 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시‧군‧구나 읍‧면‧동에 문의하여 주시기 바랍니다. (대상사업 및 문의처는 4면 참고)

3. 거주지역, 세대구성, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

비 고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 우선돌봄 차상위 자격책정에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

3. 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년 월 일

담 당 자 : 직급 성명

문의 전화번호

지원사항

대 학 명

모집단위명

성 명

주민등록번호

-

성 별

남( ) 여( )

연 락 처

주소 : 우)

전화 : 휴대폰 :

재학사실

(12년 과정

및 고교 3년)

학 교 명

학 교 소 재 지

재 학 기 간

고등학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

중학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

초등학교

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

※고교 재학기간 중학교 소재지가 농어촌(읍․면지역) 도서·벽지 지역 외로 변경된 사실이 없음을 확인

※도서·벽지지역은 「도서·벽지 교육 진흥법 시행규칙」에 규정된 도서·벽지 지역에 해당되는 지역만 인정

거주사실

(고교 3년)

거주자

주 소

거 주 기 간

학생

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

부

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

모

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월부터 년 월까지

위 학생은 귀 대학교의 정시모집 농어촌(도서·벽지)학생전형 지원자격을 갖추었기에 추천합니다.

년 월 일

확인교사 성명 (인)

고등학교장 (직인)

공주대학교 총장 귀하

공주대학교 2014학년도 정시모집 (‘가’․‘나’군) 입학원서

수험번호

※

① 지원전형

번호기재

정시‘가’군

31.일반전형 32.농어촌(도서.벽지)학생 33.기회균형선발

34.특성화고졸재직자

정시‘나’군

35.일반전형

②

지

원

자

성 명

(한글)

성별

남·여

주민등록

번 호

~

출신고교

년 월 고등학교(졸업예정)

(졸 업)

출신고교

코드번호

(10자리)

검정고시

년 월 일( )지구 합격

합격지구

코 드

수학능력시험

수 험 번 호

□□□□□□□□

출신고교전화번호

( ) -

③

지

원

사

항

대학

학 부

학 과

모집단위

코 드

□□□

음악교육과 선택실기

종목 번호 기재

1.성악 2.피아노 3.작곡 4.관․현악 5.국악

무용학과 전공실기 종목 번호 기재

1.한국무용 2.현대무용 3. 발레 4.사회무용

조형디자인학부 실기

종목 번호 기재

1.소묘 2.발상과 표현 3. 사고의 전환

④ 학생부 자료 온라인 활용 동의 여부

(2012년 2월 졸업자부터 2014년 2월 졸업예정자만 기입함)

동의함 ( )

동의하지 않음( )

⑤ 학생생활관(기숙사)입실 신청은 학생생활관 홈페이지(http://dormi.kongju.ac.kr)에 추후 공지하는 별도 안내문을 참고하십시오. (문의처:041-850-0900)

★ 원서를 제출하는 것으로 수능 성적자료의 온라인 제공에 동의하는 것으로 봅니다.

⑥

전형기간중

연 락 처

우편번호 ( - )

주 소 :

자택전화 :

휴 대 폰 :

⑦

보호자

성 명

휴대전화

지원자와

의 관계

자택전화

직장전화

본인은 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인하며

귀 대학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2013년 12월 일

지원자 성명

공주대학교 총장 귀하