2016학년도정시_제출서류양식.hwp

가. 2016학년도 정시모집 입학원서

2016학년도 공주대학교 정시모집 (가·나군) 입학원서

수험번호

※

①지원전형

번호기재

정시 가군

정원 내

( )수능성적우수자전형, ( )예·체능우수자전형

정원 외

( )농어촌(도서·벽지)학생, ( )기회균형선발, ( )특성화고교 등 졸업 재직자전형

정시 나군

정원 내

( )수능성적우수자전형

정원 외

( )농어촌(도서·벽지)학생, ( )기회균형선발

②

지

원

자

성 명

(한글)

성 별

남 · 여

주민등록

번 호

③사 진

(3cm×4cm)

출신고교

년 월 고등학교(졸업예정)

(졸 업)

출신고교

코드번호

(10자리)

출신고교 전화번호

( ) -

④

지원사항

대학 학 부

학 과

모집단위

코 드

□□□

⑤

추가사항

실기

종목

수능성적우수자전형

음악교육과

1. 성악 2. 피아노 3. 작곡

4. 관·현악 5. 국악

예‧체능우수자전형

조형디자인학부

1. 기초디자인 2. 발상과 표현 3. 사고의 전환

만화애니메이션학부

1. 인물 수채화 2. 상황 표현

무용학과

1. 한국무용 2. 현대무용 3. 발레 4. 사회무용

고른기회전형

{농어촌(도서·벽지)학생}

만화애니메이션학부

1. 인물 수채화 2. 상황 표현

무용학과

1. 한국무용 2. 현대무용 3. 발레 4. 사회무용

⑥ 학생부 자료 온라인 활용 동의 여부

(2014년 2월 졸업자부터 2016년 2월 졸업 예정자만 기입함)

동의함( )

동의하지 않음( )

★ 원서를 제출함으로써 수능 성적자료의 온라인 제공에 동의하는 것으로 봅니다.

⑦ 전형료

반환계좌

은 행 명:

계좌번호:

예금주(본인이나 보호자):

⑧ 학생생활관(기숙사)입실 신청은 학생생활관 홈페이지( 추후 공지하는 별도 안내문을 참고하십시오.

(문의처: 041-850-0900)

⑨ 전형기간 중

긴급연락처

우편번호 ( )

주 소:

자택전화:

휴대전화:

⑩ 추가연락처 1

추가연락처 2

⑪

유의사항

※ 수시모집의 합격자(최초합격자 및 충원합격자)는 등록 여부와 상관없이 정시 및 추가모집에 지원할 수 없음

※ 정시모집에 합격(최초합격 및 충원합격)하고 등록한 자는 “추가모집” 대학에 지원할 수 없음

본인은 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인하며

귀 대학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2015년 월 일

지원자 성명

공주대학교 총장 귀하

전

형

료

⑫

인터넷 수납

접

수

자

나. 농어촌(도서·벽지)학생 확인서

지원사항	단과 대학			모집단위
성 명
주민등록번호	-			성 별		남( ) 여( )
연 락 처	주소:
	전화: 휴대폰:
12년 교육과정 이수자 (초·중·고 12년 재학사실 기재)	학 교 명		학 교 소 재 지			재 학 기 간
	고등학교		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	초등학교		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	※ 고교 재학기간 중학교 소재지가 농어촌(읍·면지역) 도서·벽지 지역 외로 변경된 사실이 없음을 확인 ※ 도서·벽지지역은 「도서·벽지 교육 진흥법 시행규칙」에 규정된 도서·벽지 지역에 해당되는 지역만 인정
6년 교육과정 이수자 (중·고 6년 재학 및 거주사실 기재) ※6년간 부모와 동거 필수	학교명		학 교 소 재 지			재 학 기 간
	고등학교		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	거주자	주 소			거 주 기 간
	학생	도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	부	도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	모	도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		도(시) 시(군) 읍(면)			년 월부터 년 월까지
위 학생은 귀 대학교의 고른기회전형｛농어촌(도서·벽지)학생｝지원 자격을 갖추었음을 확인합니다. 2015년 월 일 확인교사 성명 (인) 고등학교장 (직인) 공주대학교 총장 귀하

※ 작성 시 칸이 부족할 경우 위 서식에 칸을 추가하여 작성(‘한글’ 편집 작성 가능)

다. 자활근로자 확인서

자 활 근 로 자 확 인 서							처리기간
							즉 시
성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)					세대주와의 관계
참여구분		□ 국민기초생활보장 수급자 □ 차상위 자활
사업내용
용 도
제 출 처

「국민기초생활 보장법」시행령 제20조에 따른 자활근로자임을 확인하여 주시기
바랍니다.
2015년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류: 없음								수수료
								없음
발급번호	제			호

상기자가 자활근로자임을 위와 같이 확인합니다.
2015년 월 일
OOO도 OO시장

라. 장애수당·장애인연금 대상자 확인서

장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 대상자 확인서

처리기간

즉시

성 명

생년월일

(외국인등록번호)

주 소

(소재지)

세대주성명

(시설명)

세대주와의 관계

용 도

제 출 처

수급자 구분

주장애등급/유형

부장애등급/유형

□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급

□ 지체

□ 시각

□ 청각

□ 언어

□ 지체

□ 시각

□ 청각

□ 언어

□ 지적

□ 뇌병변

□ 정신

□ 자폐성

□ 신장

□ 지적

□ 뇌병변

□ 정신

□ 자폐성

□ 신장

□ 심장

□ 호흡기

□ 간

□ 안면

□ 장루요류

□ 심장

□ 호흡기

□ 간

□ 안면

□ 장루요류

□ 간질

□ 장애인연금( □ 기초부가급여 □ 차상위부가급여 )

□ 장애수당( □ 기초 □ 차상위 )

□ 장애아동수당( □ 기초 □ 차상위 )

｢장애인연금법｣, ｢장애인복지법｣ 제49조 및 같은 법 제50조제1항에 따른 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 대상자임을 증명하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

수급자와의 관계

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 구비서류: 없음

수수료

없음

발급번호

제 호

위와 같이 증명합니다.

년 월 일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 󰃡

마. 한부모가족증명서

제 호

한부모가족증명서

1. 성명:

(생년월일: )

2. 세대주 성명(시설명):

(세대주와의 관계: )

3. 주소(소재지):

4. 제출용도:

(용 도)

(제출처)

5. 선정일자:

「한부모가족지원법 시행규칙」 제3조의3에 따라 위와 같이「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족 지원대상자임을 증명합니다.

년 월 일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

바. 차상위 본인부담 경감대상자 증명서

차상위 본인부담경감대상자 증명서
대상자	성명			주민등록번호
	증번호			발급번호
차 상 위 경 감 대 상 자 확 인 내 역 서
No		자격취득일	자격상실일		경감유형
1
차상위 본인부담 경감 대상자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 2015년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
위와 같이 증명합니다. 2015년 월 일 국민건강보험공단 이 사 장

※ 이 증명서는 국민건강보험공단 인터넷 홈페이지( 회원가입 후 직접 발급이 가능합니다(공인인증서 필요).

사. 우선돌봄 차상위 확인서

우선돌봄차상위 확인서

처리기간

즉시

성명 (대상자)

생년월일

주소 (소재지)

세대주 성명

세대주와의 관계

용 도

제 출 처

｢국민기초생활 보장법｣ 제2조 및 같은 법 시행령 제3조의2 규정에 의한 차상위계층임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

(대상자와의 관계 : )

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 구비서류: 없음

수수료

없음

발급번호

제 호

위와 같이 증명합니다.

년 월 일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

직인