[공주대학교 2024학년도 수시 농어촌학생전형 확인서]

지원사항

단과대학

모집단위(학과/부)

수험번호

(본 대학 원서접수 번호)

성명

연 락 처

주소:

휴대전화

(지원자)

추가 연락처

(부 또는 모)

학교확인

(교사 등)

성 명

연 락 처

지원 자격

유형 선택

(해당 사항에 V 표기)

□ 읍·면 또는 도서·벽지 소재 초·중·고등학교에서 12년간 전 교육과정을 이수하고, 초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 본인이 읍·면 또는 도서·벽지에 거주한 자

□ 읍·면 또는 도서·벽지 소재 중·고등학교에서 6년간 전 교육과정을 이수하고, 본인 및 그의 부·모가 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 읍·면 또는 도서·벽지에 거주한 자

허위 사실 기재 시 입학 취소 등의 불이익을 받을 수 있으며,

농어촌학생전형 확인서 제출 시 이에 동의하는 것으로 간주합니다.

재 학 사 항

* 입학부터 졸업까지 모두 기재(전학 포함)

학 교 명

(학교생활기록부상 학교명과 일치하게 작성)

학 교 소 재 지

학교생활기록부상 기재 순서 및

년월이 일치하게 작성

입학

(전입)

졸업(예정)

(전출)

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

귀 대학교의 농어촌학생전형 지원 자격을 갖추었음을 확인합니다.

2023년 9월 일

고등학교장 (직인)

공주대학교 총장 귀하