[국립공주대학교 2027학년도 수시 농어촌학생전형 확인서]

모집단위

(학과/부)

본 대학 원서접수 번호

(입학원서에서 수험번호 확인)

성명

생년월일

(yyyy.mm.dd)

연락처

휴대전화

(지원자)

추가 연락처

(부 또는 모)

학교 연락처

(교사 등)

※ 확인서 내용을 확인해 줄 수 있는 학교 관계자

지원자격

유형 선택

(해당 사항에

V 표기)

초·중·고 12년

□

읍·면 또는 도서·벽지 소재 초·중·고등학교에서 12년간 전 교육과정을 이수하고,

초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 본인이 읍·면 또는 도서·벽지에 거주한 자

중·고

6년

□

읍·면 또는 도서·벽지 소재 중·고등학교에서 6년간 전 교육과정을 이수하고, 본인 및 그의 부·모가 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 읍·면 또는 도서·벽지에 거주한 자

재학사항

*입학부터 졸업까지

해당 재학 학교 모두 기재

(전학 포함)

학교명

(학교생활기록부상 학교명과 일치하게 작성)

학교 소재지

* 해당 학교 모두 작성

학교생활기록부에 기재된 순서 및

연월이 일치하게 작성

입학

(전입)

졸업(예정)

(전출)

12년: 초·중·고 / 6년: 중·고

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

도(시) 시(군) 읍(면)

년 월

년 월

※ 중‧고 6년 이수자는 중학교, 고등학교 정보만 작성

※ 허위 기재나 지원자격 부적격 사실이 확인되는 경우 입학 이후에도 입학취소 등의 불이익을 받을 수 있음

귀 대학교의 농어촌학생전형 지원자격을 갖추었음을 확인합니다.

2026년 9월 일

고등학교장

국립공주대학교 총장 귀하